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事實是，在各省集采過程中，進入確標實際采購階段，往往醫院還會對成交目錄進一步遴選，有的醫院還要組織開藥事會，從地市到縣再到基層醫療機構，每一級都要勾選采購目錄。當帶量采購衍變成為層層的準入門檻，價降了，量呢？仍然難以確認。

跨區域采購劍指何方

今年，對藥企來說，藥招組織方打出的跨區域采購著實令人眼花繚亂。

正式出臺的《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》指出，要“鼓勵跨區域和專科醫院聯合采購。在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯合帶量、帶預算采購。”而目前，有三種跨區域采購方式，格外令人矚目。

一者是京津冀三地衛生計生委在北京共同簽署了《京津冀公立醫院醫用耗材聯合采購框架協議》，標志著三地醫用耗材聯合采購工作正式啟動，將加快推進京津冀市場一體化進程。

其二乃“滬蘇浙皖閩”四省一市綜合醫改組織召開第一次聯席會議。會議的一個重要議題就是以“降低虛高價格為目標，推進藥品耗材聯合采購”。

還有“三明限價聯盟”不斷吸納成員，目前共涵蓋13個省的19個市、31個縣，低價洼地不可避免。

跨區域采購究竟有多難應對？不妨“窺一斑而知全豹”。以近日剛剛發布的《蘇州市競價、議價、限價掛網藥品帶量采購工作實施方案（征求意見稿）》為例，方案要求，“在我市公布中標產品后半年內，將比對我省其他轄市相同產品的確認成交價格，對于價格相差顯著的（超過5%）將作調平處理，以最低價格作為我市中標價格”。

其實廣大醫藥從業者在乎的并不是江蘇省內價格調整，更在乎的是江蘇啟東。今年5月，江蘇啟東已經正式加盟三明采購聯盟。如果按照這個邏輯推演，結果很有可能是：江蘇全省招標左右聯動，出臺低價后，三明聯盟借助啟東市場打入低價楔子，然后江蘇全省價格再次調整、聯動。真到那時，低價聯動將無休無止。

藥價碎片化趨勢漸顯

國務院辦公廳在《2017年政務公開工作要點》中指出，要求將公立醫院藥品納入全國公共資源交易平臺，依法應當公開的交易公告、資格審查信息、交易過程信息、成交信息以及履約信息都要統一在平臺上發布，推進公共資源配置全流程透明化運行。不難看出，省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，從“價格決定者”向“價格干預者”的身份開始轉變。

從主體看，伴隨著各地“醫聯體”“醫共體”“專科聯盟”“采購集團”的出現，尤其是伴隨著總額預付項目在各地的推進實施，醫療機構議價的主體地位將進一步得到提高，分類采購之下的藥品價格真正迎來了碎片化時代。